Permohonan Informasi

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

A. IDENTITAS PEMOHON

Nama Lengkap *

Nama lengkap wajib diisi (Maks 150 karakter).

NIK / Identitas *

NIK wajib berisi tepat 16 digit angka.

Alamat *

Alamat wajib diisi.

Nomor WhatsApp *

Nomor WA wajib diisi angka.

Email Valid *

Email wajib valid untuk konfirmasi.

Pekerjaan / Instansi *

Pekerjaan/Instansi wajib diisi.

B. IDENTITAS KUASA PEMOHON (JIKA ADA)

Isi bagian ini jika permohonan diwakilkan. (Surat Kuasa wajib dilampirkan terpisah bila diperlukan instansi).

Nama Lengkap Kuasa

Nomor Identitas Kuasa

Nomor Telepon Kuasa

Alamat Kuasa

C. RINCIAN INFORMASI YANG DIMOHON

Informasi yang diminta *

Wajib diisi.

Tujuan penggunaan informasi *

Wajib diisi.

Bentuk informasi yang diinginkan *

Salinan cetak

Salinan elektronik/softcopy

Melihat atau membaca dokumen

Mendapatkan salinan dalam bentuk lain:

Pilih minimal 1 bentuk informasi.

Cara memperoleh informasi *

Diambil langsung

Dikirim melalui email

Dikirim melalui pos/kurir

Cara lainnya:

Pilih salah satu cara memperoleh.

D. PERNYATAAN PEMOHON

Saya menyatakan bahwa data yang saya sampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya bersedia mengikuti ketentuan pelayanan informasi publik yang berlaku.

Tempat, Tanggal *

Wajib diisi.

Tanda Tangan Digital Pemohon *

Tanda tangan wajib diisi. Silakan gores di dalam kotak.

Sedang memproses dan mengirim email, mohon tunggu...