Pengajuan-Keberatan

A. IDENTITAS PEMOHON

Nama Lengkap *

Nama lengkap wajib diisi.

NIK / Identitas *

NIK wajib berisi tepat 16 digit angka.

Alamat *

Alamat wajib diisi.

Nomor WhatsApp *

Nomor WA wajib diisi angka.

Email Valid *

Email wajib valid untuk konfirmasi.

B. IDENTITAS KUASA PEMOHON (JIKA ADA)

Nama Lengkap Kuasa

Nomor Identitas Kuasa

Nomor Telepon Kuasa

Alamat Kuasa

C. RINCIAN PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

Nomor Registrasi Permohonan *

Wajib diisi.

Tanggal Pengajuan Permohonan *

Wajib dipilih.

Informasi yang Dimohon *

Wajib diisi.

Tanggal Pemberitahuan/Jawaban PPID (Jika Ada)

D. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN

Beri tanda centang pada alasan yang sesuai *

Permohonan informasi ditolak.

Informasi berkala tidak disediakan.

Permohonan informasi tidak ditanggapi.

Permohonan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta.

Permohonan informasi tidak dipenuhi.

Biaya yang dikenakan tidak wajar.

Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan.

Alasan lainnya:

Pilih minimal 1 alasan atau isi alasan lainnya.

Uraian Keberatan *

Wajib diisi.

E. TUNTUTAN PEMOHON

Rincian tuntutan atau penyelesaian yang diharapkan *

Wajib diisi.

F. LAMPIRAN PENDUKUNG

Salinan formulir permohonan informasi publik.

Salinan tanda terima permohonan informasi.

Salinan surat pemberitahuan/jawaban PPID (jika ada).

Dokumen pendukung lainnya:

G. PERNYATAAN PEMOHON

Saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Tempat, Tanggal Pengajuan *

Wajib diisi.

Sedang memproses dan mengirim email, mohon tunggu...

FORMULIR PENGAJUAN KEBERATANATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

A. IDENTITAS PEMOHON

B. IDENTITAS KUASA PEMOHON (JIKA ADA)

C. RINCIAN PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

D. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN

E. TUNTUTAN PEMOHON

F. LAMPIRAN PENDUKUNG

G. PERNYATAAN PEMOHON

FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN
ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK